Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава

Вращательная манжета плеча – это анатомо-функциональный комплекс, состоящий из надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц и сухожилий, которые окружают сустав и помогают удерживать головку плечевой кости в физиологическом положении. Основные виды её повреждений:Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава

Причины

Травматизация может происходить как отдельных компонентов, так и всего комплекса в целом.Чаще всего подвержены подобному виду травмы люди, у которых профессиональная деятельность связана с высокой статической или динамической нагрузкой на плечо.В качестве примера можно привести художников, маляров, плотников, бейсболистов, теннисистов и др. Учитывая эти моменты, какие факторы риска следует выделить:

  1. Возраст. Согласно статистическим данным, чаще возникает у людей старше 40 лет.
  2. Определённые виды спорта. Установлено, что спортсмены, выполняющие часто повторяющиеся движения руками, больше подвержены риску заполучить серьёзные проблемы с ротаторной манжетой плеча.
  3. Строительные специальности. Объяснение аналогично предыдущему пункту.
  4. Генетическая предрасположенность. Особенности строения мышц и суставов, имеющих наследственную природу, могут предрасполагать к растяжению или надрыву ротаторного комплекса.

Спровоцировать развитие повреждения вращательной манжеты плечевого сустава может как острая травма, так и хроническая микротравматизация.

Клиническая картина

В большинстве случаев развёрнутая клиническая картина наблюдается практически сразу после получения травмы. Какие симптомы будут характерны:

  • Часто больные жалуются на тупую боль, которая ощущается в глубине плеча.
  • Болезненные ощущения усиливаются при движении рукой.
  • Интенсивность болевого синдрома зависит от тяжести повреждений.
  • Функциональность повреждённой верхней конечности в некоторой степени ограничена. Пациент отмечает, что трудно выполнить простые движения (например, расчесать волосы, завести руку за спину и т. д.).
  • Наблюдается слабость в руке.
  • Даже при достаточно лёгкой травме полноценно отдыхать на боку на стороне поражения, как правило, не получается.
  • Если отмечается серьёзное повреждение, возможно появление подкожных кровоизлияний и заметной отёчности верхней части руки.

Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава невозможно вылечить без оперативного вмешательства.

Диагностика

Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаВ процессе клинического обследования врач может определить характер и тяжесть травмы. Для уточнения степени повреждений приходится прибегать к дополнительным методам диагностики. Чаще всего задействуют следующие виды инструментальных исследований:

  1. Рентгенография. Определить патологические изменения в мышечно-связочном аппарате при рентгенографии не получится, но оценить состояние костей и суставов достаточно реально.
  2. Ультразвуковое обследование. Современные аппараты УЗИ дают возможность хорошо изучить состояние любых мягких тканей верхней конечности.
  3. Исследование на магнитно-резонансном томографе. На сегодняшней день по разрешающей способности МРТ нет равных. Качество снимков на порядок превосходит получаемые изображения при ультразвуковом обследовании.

Резкое вращающее движение рукой без подготовки может привести к травматизации мышечно-связочного аппарата плеча.

Лечение

Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаС лёгкими видами повреждений ротаторной манжеты плечевого сустава (например, растяжением) вполне успешно можно справиться консервативными видами лечения. В случае частичного или полного разрыва мышц и сухожилий не обойтись без хирургической операции. В то же время какие меры можно предпринять при травме вращательной манжеты, находясь в домашних условиях:

  • Стараемся лишний раз не двигать повреждённой конечностью. Можно использовать косыночную повязку. Многие больные отмечают уменьшения болей, когда рука согнута в локте и прижата к груди.
  • Первые сутки рекомендуется ставить холодный компресс на область плеча. Можно использовать лёд или охлаждённые предметы (например, бутылка с вводом, продукты и др.). Продолжительность прикладывания холода – 15–20 минут каждые 2 часа.
  • Со 2–3 суток переходим на тёплые компрессы. Обычно рекомендуется применять грелку.

Медикаментозная терапия

Для снятия болевого синдрома понадобятся анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. основном принимают такие лекарственные препараты, как Ибупрофен, Вольтарен, Аскофен, Напроксен, Нурофен, Нимесил и др.При сильно выраженных болях могут задействовать инъекции с глюкортикостероидными лекарствами в область плечевого сустава (Гидрокортизон, Дипроспан, Кеналог). Хорошим обезболивающим эффектом обладают различные мази, кремы и гели (Бутадион, Кеторол, Долгит, Фастум, Флексен).После острой стадии можно переходить на наружные средства, обладающие разогревающим или раздражающим действием (Капсикам, Никофлекс, Финалгон).

Физиотерапия

Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаПрактически во всех случаях при лечении ротаторной манжеты плечевого сустава задействуют многие физиотерапевтические процедуры. Как показывает клиническая практика, физиотерапия способствует уменьшению болей, восстановлению периферического кровообращения, нормализации микроциркуляции, ускорению репаративных процессов в повреждённых тканях. Обычно процедуры назначают через 2 дня после травмы. Кроме того, курс физиотерапии предусмотрен и после оперативного вмешательства. Какие методы применяют чаще всего:

  • Криотерапия.
  • Электрофорез с обезболивающими лекарствами.
  • Ультравысокочастотная терапия.
  • Лазеротерапия.
  • Бальнеолечение.
  • Ультразвуковая терапия.
  • Магнитотерапия.
  • Лечебные грязи.

Если болевой синдром или выраженный дискомфорт в плече наблюдается более недели, рекомендуется посетить ортопеда-травматолога.

Массаж

Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаМноголетний опыт применения показал, что лечебный массаж является весьма эффективным физиотерапевтическим методом при различных травмах и повреждениях мышечно-связочного аппарата, в частности, вращательной манжеты плеча. Какие основные задачи массажа:

  1. Улучшение местного кровообращения.
  2. Снятие болезненных ощущений в повреждённых частях тела.
  3. Предупреждение прогрессирование патологии.
  4. Восстановление функциональности плеча.
  5. Предотвращения атрофических изменений в мышцах.

При массировании задействуют большинство основных приёмов, таких как поглаживание, разминание и т. д.Обрабатывают не только область вращательной манжеты плеча, но и шейный отдел позвоночника, широчайшую мышцу, окололопаточную зону и всю поверхность верхней конечности.

Области наибольшей болезненности стараются щадить. На заключительном этапе выполняют пассивные и активные движения поражённой рукой.

На сегодняшний день периодические сеансы массажа активно применяются в качестве профилактики различного рода травм и повреждений опорно-двигательной системы.

Лечебная физкультура

Наиболее эффективным методом восстановления функциональности повреждённой верхней конечности является лечебная физкультура. Подбором специального комплекса упражнений занимается лечащий врач. Во время занятий ЛФК очень пригодятся небольшие гантели и резиновый эспандер. Какие упражнения для укрепления ротаторной манжеты можно порекомендовать:

  • Встаньте в дверном проёме. Согните повреждённую руку в локте и ладонью прикоснитесь к стене. Между локтём и телом положите полотенце, свёрнутое в несколько раз. Локтём удерживайте полотенце и ладонью упирайтесь в стену. Тело при этом не двигается. Продержитесь в таком положении несколько секунд. Затем уберите руку от стены и немного отдохните. Количество повторений – 10 раз.
  • Поворачиваемся к стене. Рука согнута, локоть касается стены. Упираемся локтём в стену, ощущая напряжения мышц плечевого пояса. Количество повторений – 10 раз.
  • Стоим в дверном проёме. Обе руки разведены по сторонам и ладонями упираемся в стены. Не отрывая рук от стен, делаем небольшой шаг вперёд и ощущаем лёгкое растяжение мышц плечевого пояса. Спина при этом прямая. Растяжение выполняем аккуратно без резких движений.
  • Ложимся на бок. Повреждённая рука сверху. Берём в эту руку гантель. Затем необходимо её согнуть на 90°, и локоть прижать к телу. Оставаясь лежать на боку, гантель поднимаем вверх, не отрывая локоть от туловища. Количество повторений индивидуально. Со временем можно увеличивать вес гантели и количество подходов.
  • Работа с эспандером. Прижимаем один конец эспандера правой ногой. Левой рукой берём другую его часть. Как бы «заводя мотор на лодке», выполняем движение левой рукой вверх. Сделав несколько подходов, меняем руку и ногу. Также эспандер можно закрепить на стене на уровне плеч. Взять за оба конца, немного развести руки в стороны. Затем обеими руками тянем эспандер на себя. Выпрямляем руки, не отпуская инвентарь.

Лечить любые повреждения ротаторной манжеты плечевого сустава без консультации у специалиста категорически не рекомендуется. Как правило, при самостоятельном лечении может не только затянуться восстановительный период, но и развиться различные осложнения.

Хирургическое вмешательство

Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаПри частичном или полном разрыве ротаторной манжеты плечевого сустава показано хирургическое лечение. Операция будет более эффективной, если выполнить её практически сразу после получения травмы. Поэтому затягивать с посещением врача при тяжёлом повреждении вращательной манжеты лучше не стоит. Современные оперативные методики позволяют успешно восстановить разорванные ткани. Восстановительный период может продолжаться от нескольких месяцев до года. В основном реабилитация после операции включает физиопроцедуры, лечебную гимнастику и сеансы массажа.Только высококвалифицированный врач может определить, необходимо ли вам хирургическое лечение или достаточно консервативных методов терапии.

Профилактика

Если вы подвержены риску повреждения вращательной манжеты плечевого сустава или сталкивались с подобной травмой в прошлом, рекомендуется выполнять ежедневный комплекс упражнений, который поможет укрепить мышечно-связочный аппарат плеча.Большинство людей основное внимание уделяют мышцам груди и передней части плеча. Однако не менее важно выполнять упражнения для укрепления всех мышц плечевого пояса.Обратитесь к своему лечащему врачу или высококвалифицированному физиотерапевту, чтобы подобрать оптимальный комплекс упражнений для профилактики травматизации ротаторной манжеты плечевого сустава.

Как правильно определить и вылечить разрыв вращательной манжеты плечевого сустава: способы предотвращения утраты конечности

Разрыв вращательной (ротаторной) манжеты плечевого сустава – травма, которая в 80% случаев встречается у спортсменов и людей, занимающихся тяжелым физическим трудом. Разрыв (надрыв или сильное растяжение) волокнистых структур ротаторной манжеты плеча имеет четкую клиническую картину, поэтому быстро диагностируется врачами‐травматологами.Отсутствие должного лечения приводит к постоянной болезненности, невозможности пользоваться рукой из‐за слабости мышц. Главное – обратиться к врачу и начать курс консервативного лечения с наблюдением динамики заживления.В течение шести месяцев человек может лишиться работы и стать инвалидом. Анатомическое строение вращательной манжетыРазрыв вращательной манжеты плечевого суставаВращательная манжета плеча – естественный, анатомический конгломерат, состоящий из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. В состав структуры входят и близлежащие сухожилия, располагающиеся в глубине, вокруг массивного сустава плеча. Манжета отвечает за возможность беспрепятственного вращения и устойчивости плечевой кости.Причины повреждения ротаторной (ротационной) манжеты плечаРазрывы или надрывы вращательной манжеты происходят по причине острого повреждения или постоянного воздействия травмирующего фактора. По этиологии повреждения бывают травматическими или острыми, патологическими или дегенеративными.Острая травма происходит в 20% клинических случаев. Она вызвана падением на приведенное к телу плечо, резким подъемом тяжестей.В 80% случаев фиксируется постепенное повреждение по причине старения соединительных структур и потери их эластичности.Сухожилия вращательной манжеты, соединяющие мышцы, имеют плохое кровоснабжение, они быстро изнашиваются после 40 лет, медленно восстанавливаются после надрывов.Износу волокнистых структур способствуют такие факторы:

  1. занятия спортом (плавание, большой теннис, тяжелая атлетика);
  2. работа грузчиком, штукатуром, маляром.

СимптомыДля разрыва вращательной манжеты плеча характерно возникновение двух симптомов:Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаБолезненность травмированного участка. Боль локализуется вокруг плечевого сустава, она усиливается ночью и способна нарушить режим сна, особенно если пациент спит на пораженном плече. Она может иррадиировать в предплечье, кисть, шею. Усиление болезненности наблюдается при отведении руки от туловища под углом от 70 до 120 градусов. Если оставить симптом без внимания, ощущения будут усиливаться, боль станет постоянной, ноющей.

  1. Слабость плечевого сустава. Пациент теряет способность поднятия руки или отведения ее от туловища. Слабость нарастает со временем, а амплитуда возможных движений уменьшается. Ограничение движений в суставе заканчивается его полной неподвижностью и формированием анкилоза. Человеку станет сложно расчесываться, подносить ложку ко рту. Разнонаправленные движения в суставе могут сопровождаться скрипом или хрустом.
Читайте также:  Лечение пяточной шпоры ультразвуком с гидрокортизоном

Диагностика частичного или полного разрыва сухожилийПодтверждение предварительного диагноза проводится в несколько этапов после выявления характерной симптоматики:

  1. Диагностические тесты. Они проводятся в кабинете травматолога и заключаются в выполнении движений поврежденной рукой. Показательными тестами являются слабость отведения, уменьшенный угол между рукой и туловищем, а также слабость наружной ротации плеча. Если произошел полный разрыв вращательной манжеты плечевого сустава – наблюдается симптом упавшей руки (пациент не может самостоятельно удержать отведенную от туловища руку), симптом Леклерка (одновременное поднятие надплечья при попытке отвести руку).
  2. Рентгенологическое исследование. Процедура обязательна, поскольку позволяет выявить на снимке признаки надрыва или разрыва сухожилий вращательной манжеты (субхондральный склероз). Это уплотнение хрящевой ткани образуется по причине трения головки кости об акромион (выступающую часть лопатки).

Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаУЗИ. Исследование проводится как вспомогательное, для выявления повреждения мягких тканей и мышц, надрывов и местных воспалительных процессов.

  1. МРТ. Выполняется в случае застарелого разрыва, сопутствующей атрофии мышц, повреждения капсулы сустава при острой травме.

ЛечениеКонсервативные методики подразумевают:

  1. симптоматическую терапию обезболивающими и противовоспалительными средствами, блокады нервных сплетений;
  2. иммобилизацию ортезами сустава;
  3. физиотерапевтические процедуры (электрофорез, миостимуляция).

Продолжительность консервативного лечения более трех месяцев с неизменным результатом на контрольном рентгене или УЗИ – повод для подбора методики оперативного вмешательства.Основой метода оперативного вмешательства выступает артроскопия. Манипуляция требует от хирурга около 4 – 5 разрезов для того, чтобы вставить инструменты и осветительный прибор вовнутрь суставной капсулы.При помощи разрезов и инструментального вмешательства происходит осмотр полости сустава и четкая визуализация повреждений.Манипуляция при разрыве вращательной манжеты плеча требует присутствия водной среды с электролитами, поток жидкости позволяет промыть сустав и удалить нежизнеспособные ткани.Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаВ качестве основы используются якоря, которые ввинчиваются в кость на глубину до 3 миллиметров. К такому якорю цепляются нити, а вторым концом они пропускаются через эластичные волокна и мышцы вращательной манжеты, которые подтягиваются к кости.В случае массивного разрыва вращательной манжеты плеча, необходимо проводить открытую операцию. Если есть дефект сухожильных или мышечных структур вращательной манжеты, требуется использование аутотрансплантата.Если дефект небольшой или произошел малый надрыв волокон, то такие повреждения не требуют сшивания.Оперативное вмешательство можно ограничить дебридментом (удалением поврежденных структур, не участвующих в заживлении) и акромиопластикой.Последний этап заключается в иссечении части акромиона, сдавливающего участки вращательной манжеты в процессе заживления. Вмешательство проводится в течение одного часа и требует дальнейшей иммобилизации.Симптоматическая терапияИспользуется для ослабления боли в течение 2–3 недель, затем необходимо подключать другие методы лечения и иммобилизацию для устранения патологии. Используются пероральные НПВС (Целекоксиб, Диклофенак, Нимесулид) в возрастных дозировках.По необходимости подключаются инъекционные формы НПВС. Если и они не эффективны – делают внутримышечные инъекции кортизона возле плечевого сустава в месте активного воспалительного процесса.

Дозировка 0,025 – 0,05 грамм в сутки в один или два приема с интервалом в 12 часов.

Эффективно делать внутрисуставные инъекции плазмы, которая предварительно обогащается тромбоцитами. Препараты называются факторами роста или PRP. Минимальный курс процедур – от одной недели для ускорения регенерации волокнистой структуры манжеты.ИммобилизацияЕсли есть надрыв вращательной манжеты плеча, то обездвиживание сустава используется в качестве самостоятельного метода лечения. Если случился разрыв, то иммобилизация плечевого сустава выполняется только после основного лечения.Фиксация происходит специальной шиной низкой эластичности для устранения дополнительного напряжения и профилактики дальнейшего травмирования. Шину или ортез на плечевой сустав с фиксацией в позиции отведения носят от одного до двух месяцев.Это снижает риск повторного надрыва или разрыва манжеты.Лечебная гимнастикаВосстановление после разрыва вращательной манжеты плечевого сустава длится в течение 2 – 6 месяцев, в зависимости от объема повреждения, вида лечения. Основа грамотного курса ЛФК – сбалансированность нагрузки. Реабилитация начинается на этапе ношения ортеза. В ЛФК дополнительно подключают электромиостимуляцию и повязки со льдом.Физкультуру начинают в щадящем режиме. Первую неделю стоит воздержаться даже от пассивных упражнений. В середине второй недели подключают активные изометрические упражнения (когда мышечные волокна не меняются в длине, а только напрягаются, увеличивая силу). Движения в плечевом суставе остаются ограниченными.В конце первого месяца реабилитации начинают выполнять упражнения с подъемом плеча (упражнения для трапециевидной мышцы).

При этом комплекс должен подбираться так, чтобы длительность физкультуры не превышала 15 минут в день, а головка плечевого сустава находилась во впадине, не выскальзывая из нее.

Только с начала третьего месяца можно начинать упражнения на активное отведение плеча от тела. На четвертом месяце подключают ротационные движения плеча и упражнения с минимальными нагрузками до 1 килограмма.Осложнения травмыПоследствия разрыва вращательной манжеты плеча приводят в инвалидности и потере функциональной способности: сначала только плечевой области верхней конечности, затем и всей руки.Одновременно с патологией развивается плечелопаточный периартрит, ограничивающий подвижность плечевого сустава и сопровождая его болезненностью. Время от времени сустав воспаляется, опухает, суставные поверхности деформируются, развивается сколиоз.В суставной капсуле набирается жидкость, из‐за чего образовываются нерастворимые кристаллы соли, оседающие на суставных поверхностях. Спустя 2–3 месяца развивается патологическая конфигурация сустава, возможны привычные вывихи, затем анкилоз (полное обездвиживание).

Разорванные мышцы, которые входят в состав манжеты, постепенно атрофируются, рука уменьшается в объеме, что является причиной косметического дефекта.

Со временем развивается импиджмент синдром – это заострение акромиона лопатки с отложением на одной из поверхностей кости солей кальция в виде шипов.Шипы еще больше раздражают мышцы, находящиеся в составе вращательной манжеты, провоцируя их постепенное стирание, усиление симптомов патологии.Выводы

  1. Травма в 80% случаев развивается постепенно под действием факторов риска (вид деятельности, возраст).
  2. Методы диагностики простые и отнимают около получаса.
  3. Вид лечения (консервативный или оперативный) зависит от обширности разрыва вращательной манжеты и эффективности предварительной консервативной терапии.
  4. Осложнения патологии способны привести к инвалидности и полной потере функции руки.
  5. Сроки лечения: от одного до трех месяцев, а с реабилитацией – до полугода.
  6. В 95% случаев происходит полное восстановление, без образования остеофитов, рубцовой ткани и остаточных болей.

Разрыв сухожилий «вращательной манжеты» плеча

Разрыв вращательной манжеты плеча — серьезное нарушение, сопровождающееся ограничением функции верхней конечности. Обычно осложняется подвывихом головки плечевой кости.Своевременное лечение у квалифицированного специалиста позволяет восстановить функцию руки. Если не уделить внимание этой патологии и вовремя не обратиться за специализированной помощью, функция руки навсегда будет утрачена, а сильная боль станет постоянным спутником.Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава

Что такое вращательная манжета плеча и как она устроена?

Плечевой сустав имеет уплощенную суставную поверхность, что обеспечивает большой объем движений. Ввиду такой структуры — это сочленение нестабильно.Суставная головка «удерживается» во впадине благодаря вращательной манжете, состоящей из четырех мышц и их сухожилий:

  1. подостной;
  2. подлопаточной;
  3. круглой;
  4. надостной.

Эти образования являются связующим звеном между лопаткой и плечевой костью. Они не только позволяют сочленению быть стабильным, но и осуществляют вращательные движения в любом направлении. Если целостность одной из мышц нарушается, движение в плечевом суставе ограничивается либо становится невозможным.Разрыв вращательной манжеты плечевого суставаРис. 2. Строение плечевого сустава и расположение сухожилий вращательной манжеты (схематическое изображение).

Функции

Каждый из компонентов вращательной манжеты плечевого сустава выполняет свою функцию. Надостная мышца действует в комплексе с дельтовидной. Она позволяет человеку поднимать плечо. Основное усилие идет со стороны дельтовидной мышцы, а надостная играет роль направляющей.Функцию вращения плеча внутрь обеспечивает подлопаточная, а наружу — подостная мышца. Малая круглая мышца осуществляет комплексное движение по вращению и приведению руки к туловищу несколько отводя его кзади.

Причины повреждений вращательной манжеты

Повреждения могут носить как травматический, так и дегенеративный характер.

Травматические повреждения

Острое повреждение вращательной манжеты возникает при различных травмах. Чаще это падение на руку или резкое поднятие тяжестей. Эта ситуация сопровождается резкой болью и нарушением функции конечности.У лиц, которые постоянно поднимают тяжести, выполняют бросковые движения, профессионально занимаются спортом, происходит постоянная микротравматизация мышц. Поскольку сухожилия восстанавливаются медленно, такие изменения рано или поздно приводят к дегенеративным изменениям и разрыву.

Дегенеративные повреждения

К разрыву вращательной манжеты могут привести и возрастные изменения. Это характерно для лиц старше 50 лет. Со временем сухожилия становятся менее прочными, легко травмируются.У людей, чьи профессии связаны со стереотипными движениями, связанными с поднятием рук вверх, такое явление встречается нередко. Процесс идет длительно, нарушения проявляются постепенно.

Симптомы

Острое повреждение ротаторов сопровождается резко возникшим, интенсивным болевым синдромом. Боль локализуется в области плечевого сустава, может иррадиировать в шею, кисть. При попытке поднять руку, повернуть плечо наружу боль усиливается. Движения в плечевом суставе ограничены или невозможны.При хроническом процессе боль сначала возникает изредка, связана с поднятием руки вверх. Со временем этот неприятный симптом появляется чаще, усиливается в ночное время. В итоге боль становится постоянной, а пациент не может расчесаться или без посторонней помощи снять одежду. При отсутствии должного своевременного лечения формируется артроз плечевого сустава.

Диагностика

Заподозрить повреждение вращательной манжеты плеча можно по жалобам пациента и видимым клиническим признакам. Для уточнения диагноза используются функциональные пробы и инструментальная диагностика.

Функциональные тесты

При полном разрыве ротаторной манжеты характер повреждения очевиден — больной не способен выполнять даже самые простые движения. В остальных случаях патологию необходимо дифференцировать с нарушением функции подмышечного нерва.Для подтверждения разрыва вращательной манжеты плеча оценивают наличие следующих симптомов:

  • Симптом Леклерка — при попытке отведения плеча рука отводится максимум на 30 градусов, а затем вместе с надплечьем подтягивается кверху.
  • Симптом падающей руки — пассивное отведение плеча возможно, но при отсутствии сторонней фиксации рука падает.
  • Симптом «замороженного плеча» возникает при застарелой травме. Пассивное отведение плеча невозможно.
  • Симптом падающего флажка шахматных часов — при поднятии руки вперед до горизонтального уровня и сгибании в локтевом суставе предплечье без поддержки падает, разворачивая плечо внутрь.

Инструментальная диагностика

Рентгенографическое исследование позволяет определить взаимное расположение суставных поверхностей, оценить их состояние. На снимке хорошо визуализируются вывихи плечевого сустава, а также дегенеративно-дистрофические изменения.На УЗИ можно увидеть начальные признаки поражения мышечной ткани, оценить объем синовиальной жидкости в капсуле сустава, оценить состояние сухожилий.Самым информативным методом диагностики при повреждении вращательной манжеты плеча является МРТ. Исследование позволяет оценить не только состояние кости и хряща, но и визуализировать мягкие ткани. Томография позволяет уточнить степень и локализацию повреждения ротаторов, поэтому имеет наибольшую диагностическую ценность.

Читайте также:  Народные средства при переломах — эффективные рецепты

Лечение

Разрыв вращательной манжеты плеча лечится как консервативными, так и хирургическими методами. Выбор методики зависит от степени повреждения, давности травмы и возраста пациента.

Консервативная терапия

Если повреждения ротаторов имеют частичный характер, можно прибегнуть к консервативной тактике. Такое лечение неинвазивно и в определенных клинических случаях дает положительные результаты. Для восстановления функции необходима иммобилизация плечевого сустава.Важную роль играют физиотерапевтические процедуры. Они стимулируют обменные процессы, что активирует процесс восстановления сухожилий. При выраженном болевом синдроме используются обезболивающие препараты, а также блокады с применением пролонгированных глюкокортикостероидов.Консервативная терапия при повреждениях вращательной манжеты плеча длится в течение 2-3 месяцев. Если за этот период не удалось добиться положительной динамики, ставится вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение

Наилучших результатов удается добиться при лечении повреждений вращательной манжеты методом артроскопии. При такой операции нет необходимости делать большие разрезы, что значительно ускоряет реабилитационный период. Нарушение целостности мягкий тканей при артроскопии сводится к нескольким проколам, через которые вводятся инструменты и оптика.Артроскопическая операция начинается с удаления «нежизнеспособных» тканей (рубцовой) и костных разрастаний из области плечевого сочленения. Далее поврежденные сухожилия сшиваются под контролем камеры. Если произошел отрыв сухожилия от кости, проводится восстановление целостности анатомической конструкции с помощью якорных фиксаторов.Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава Разрыв вращательной манжеты плечевого сустава

Реабилитация

После оперативного лечения потребуется грамотная реабилитация. Это ускорит заживление и позволит восстановить объем движений в суставе. Используются такие методики, как ЛФК, физиотерапия и массаж. Специальные комплексы упражнений препятствуют атрофии мышц, позволяют постепенно восстановить функцию сустава.Физиопроцедуры стимулируют обмен веществ. В процессе массажа стимулируется кровообращение в мышцах, а также проводится разработка сустава вручную. Это особенно важно при наличии выраженной скованности движений.Если у вас произошел разрыв вращательной манжеты, как можно скорее обратитесь к квалифицированному хирургу-ортопеду. Он проведет диагностику и выберет оптимальную тактику лечения.

Мы имеем многолетний клинический опыт лечения таких пациентов, позволяющий осуществлять все виды лечения. Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию плечевого сустава и вернутся к привычному активному образу жизни.

Повреждение ротаторной манжеты плеча

Отзывы пациентов, прошедших лечение в клинике Доктора Глазкова. Более 70 честных отзывов пациентов из открытых источников в интернете.Алексей Лундин— заслуженный артист РФ, ведущий солист коллективов «Моцарт-квартет» и «Виртуозы Москвы““ Ты никогда не готов к тому, что твоя жизнь резко изменится. И кроме физической боли ты испытываешь еще тяжелую моральную травму. Я – музыкант. Любое выступление для меня – это огромная ответственность.Когда я получил травму, первое время я просто растерялся. Я не знал, что делать и к кому обращаться. Я благодарен судьбе, что существуют настоящие профессионалы.И один из них — это Юрий Глазков! Я рад, что он стал не только моим лечащим врачом, но и настоящим другом. Спасибо за блестяще проведенную операцию! ”Сергей Ерошенко— Владелец и шеф-повар ресторана “Честная кухня“Ты можешь заплатить любую сумму за лечение, но это не гарантирует качества. Как и громкое имя клиники. В вопросах здоровья вся наша семья обращается к Доктору Глазкову. Он всегда старается помочь сам, либо рекомендует отличных профильных специалистов. Он прекрасный человек и Профессионал с большой буквы!Владислав Ильич— врач-стоматолог, владелец и главный врач Клиники ‘доктора Учителя’

Юра вернул меня в профессию. “Я работаю стоматологом более 40 лет. 3 года назад я получил травму, в результате которой потерял функцию правой руки. Я не мог продолжать работать — и это была катастрофа! Доктор Глазков спас меня, проведя сложнейшую операцию на сухожилиях плеча и восстановив мою руку. Я снова вернулся в профессию

Алексей Башлыков— Первый вице-президент Западно- Российской Организации Киокушинкай Каратэ-до “ Любой профессиональный спорт всегда связан с травмами. И каратэ не исключение. Растяжения, переломы, порванные связки – это то, с чем приходится сталкиваться спортсменам. Наш главный травматолог Юрий Глазков не только супер профессионал, но и прекрасный человек! Его любят и уважают все наши ребята! Всегда на позитиве, находит подход к каждому. Спасибо от всех нас! ”Федор Фомин— диджей, музыкальный продюсер ‘Крутить пластинки и сводить музыку, даря веселье и радость окружающим — это моя жизнь. Боль в плече не позволяла мне нормально работать и чувствовать себя комфортно. Спасибо доктору Глазкову за профессиональную помощь. В его руках любая проблема с суставами перестает существовать!”Информированность пациента и правильная подготовка к операции позволяет достичь максимального успеха в лечении.

Подготовка

  • Первичная консультация оперирующего хирурга. Анализ жалоб, клинический осмотр, анализ, МРТ, экспертное заключение, составление плана операции, внесение пациента в операционный график.
  • Сдача пациентом необходимых анализов в процессе предоперационной подготовки. Просмотр анализов оперирующим хирургом.

Операция

  • После проведения анестезии проводится обработка кожи растворами антисептиков
  • Укладка пациента с применением одноразовых стерильных материалов
  • С помощью маленького скальпеля делается 2 прокола кожи по 5-6 мм каждый, внутрь сустава вводится камера, подключенная к монитору.
  • Проводится тщательное обследование сустава на предмет повреждений и заболеваний
  • Решение выявленных проблем
  • Раны ушиваются специальными нитками
  • Накладывается стерильная повязка

После операции

  • Постельный режим определяется видом операции (2-6 часов).
  • Дальнейшая активность определяется сложностью выполненной процедуры.
  • На следующее после операции утро проводится перевязка, тщательное обсуждение прошедшей операции. Сроки пребывания в клинике 1-2 дня
  • Пациент получает рекомендации по дальнейшему лечению лично непосредственно от оперирующего хирурга.
  • В ряде случаев, при наличии показаний, вам могут быть рекомендованы специальные инъекционные (внутрисуставные) процедуры в отдаленном послеоперационном периоде.
  • Практически безграничная доступность вашего хирурга в послеоперационном периоде (почта, телефон, мессенджеры, социальные сети).
  • Любые необходимые манипуляции первые 10 дней после операции бесплатно.

Большой опыт в ортопедии позволяет решать даже самые сложные клинические случаи, успешно устранить причину и симптомы заболевания.SLAP повреждение плечевого сустава является распространенным явлением, которое чаще встречается у людей в возрасте старше 40 лет. В связи с анатомическими особенностями плеча данный вид травматического или патологического повреждения трудно диагностируется и требует использования артроскопии.Артроскопия плечаТермин артроскопия в буквальном переводе с латинского языка обозначает «осмотр сустава». Это современная малоинвазивная лечебно-диагностическая методика, которая применяется для обнаружения и лечения различных патологических и травматических повреждений внутренних структур суставов.Разрыв связок плеча

Основной особенностью плеча в отличие от других структур опорно-двигательной системы является достаточно высокая амплитуда и возможность движений в любых направлениях.

Разрыв сухожилия плечаИз всех структур опорно-двигательной системы плечевой сустав самый подвижный. Благодаря его шарообразной форме человек способен двигать рукой в различных направлениях. Для повышения стабильности плеча и предотвращения вывиха он дополнительно укреплен различными анатомическими структурами, в том числе сухожилиями.Латеральный эпикондилитТермин латеральный эпикондилит определяет заболевание, имеющее воспалительное происхождение и затрагивающее область локтевого сустава. Данная патология встречается достаточно часто, преимущественно у спортсменов, а также у лиц, профессиональная деятельность которых связана со значительным напряжением мышц предплечья.Лечение плечевого суставаСовременное эффективное лечение плечевого сустава обязательно включает различные мероприятия. Они направлены на устранение причины патологического состояния, улучшение функционального состояния тканей, а также снижение выраженности симптоматики.Уколы гиалуроновой кислоты в локтевой сустав

Современная терапия дегенеративно-дистрофической патологии, затрагивающей хрящевые компоненты костно-мышечной системы, включает уколы гиалуроновой кислоты в локтевой сустав. Методика позволила достичь хорошие терапевтические результаты, поэтому еще называется «жидкий протез».

Кинезиотейпирование плечевого суставаКинезиотейпирование плечевого сустава чаще всего используется при его травмах. Но может также применяться при множестве других заболеваний, при которых развивается хроническая боль и нарушение подвижности мышц. Это в первую очередь патологии опорно-двигательной (артроз, артрит) и нервной системы – не только периферической, но и центральной (включая инсульты, ДЦП).

Ротаторная манжета плечевого сустава

Вращательная (ротаторная) манжета плеча — включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Эти мышцы необходимы для стабилизации головки плечевой кости и предотвращения ее смещения при движении в суставе.Кроме того, эти мышцы позволяют осуществлять вращательные движения в плече во всех направлениях.Подлопаточная мышца вращает руку внутрь, надостная — поднимает плечо и «приякоривает» его, т.е. вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая — вращает наружу и приводит руку к туловищу.

Повреждение хотя бы одной из четырех мышц приводит к резкому ограничению движений и утрате функции плечевого сустава.

Повреждение вращательной манжеты плеча может произойти в результате острой травмы. В этом случае пациенты часто описывают конкретную травму, после которой появились боли и нарушилась функция плеча.В ряде случаев, разрыв вращательной манжеты является результатом хронической микротравматизации мышц. Чаще всего это происходит у лиц, чья профессиональная деятельность, связанна с частым возвышенным положением руки или бросковыми движениями.Например спортсмены в таких видах спорта как бейсбол, теннис, тяжелая атлетика и гребля. Постоянная микротравматизация сухожилий вращательной манжеты при ударах по мячу, подачах, бросках может привести к микроразрывам мышечных волокон, мышцы постепенно истончаются и со временем даже при незначительной травме могут легко порваться.

Предрасположенность к перенапряжению сухожилий вращательной манжеты имеется у учителей, которые пишут мелом на доске, подняв руку вверх, у маляров, красящих стены, у строителей и т/п

У некоторых пациентов разрыв ротаторной манжеты может быть следствием развития в мышцах дегенеративно-дистрофических изменений, связанных со старением организма, например у пожилых людей или генетической предрасположенностью.По причине вызвавшей разрыв – травматические или дегенеративные разрывы. По характеру повреждения различают разрывы частичные и полные.Частичные разрывы не проходят через всю толщу сухожилия, полные распространяются на всю толщину слоев манжеты. Травматические повреждения подразделяются на свежие, несвежие и застарелые.Для диагностики повреждений вращательной манжеты плеча используют специальные тесты, при которых врач, выводя руки пациента в определенное положение, оценивает двигательную способность поврежденной руки, наблюдает за реакцией пациента на свои действия.Наиболее информативные тесты – на слабость отведения и слабость наружной ротации плеча. При обширном повреждении ротаторной манжеты характерны также симптомы падающей руки (больной не может удержать пассивно отведенную руку) и приподнимание надплечья при попытке отвести руку (симптом Леклерка).Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано при частичных повреждениях, когда есть надежда на восстановление функции без оперативного вмешательства. Консервативное лечение проводится наряду с иммобилизацией плечевого сустава специальной повязкой (ортезом), и включает:

физиотерапевтические процедуры, применение противовоспалительных и обезболивающих препаратов, при выраженной боли – блокады с глюкокортикоидами продленного действия.

Очень хороший клинический эффект дают внутрисуставные инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы в плечевой сустав («факторы роста», PRP).Если длительность безуспешного консервативного лечения превышает 2—3 мес, необходимо ставить вопрос об операции.Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом, через разрез на плече, так и артроскопическим методом.

  • Недостатки открытого оперативного вмешательства – это необходимость проведения больших, травмирующих разрезов на плече для обеспечения доступа к поврежденным сухожилиям, что несет за собой высокий риск побочных эффектов, длительное восстановление после операции.
  • В нашем Медицинском центре оперативное лечение повреждения вращательной манжеты производится современным способом, без разреза сустава – под артроскопическим контролем.
  • Вместо разреза проводятся локальные мини проколы, в один из которых вводится артроскоп с видеокамерой, а в другой инструменты для проведения операции.
Читайте также:  Ушиб руки: что делать, первая помощь и лечение

Изображение с видеокамеры в увеличенном масштабе передается на видеомонитор, что позволяет врачу детально осмотреть все структуры сустава и выявить локализацию повреждения.Суть артроскопической операции состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняют шов с использованием специальных «якорных» фиксаторов.На первом этапе операции проводится чистка сустава — удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно — измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие лучше к ней приростало.

Обычно, для фиксации оторванного сухожилия требуется 2-3 якорных фикстора. Фиксатор состоит из якоря и нитей.

Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие.Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя.При надрыве сухожилия ротаторной манжеты связки перестают удерживать головку плечевой кости. Большинство разрывов происходят в надостной мышце и сухожилии, однако другие связки также могут быть повреждены. Чаще всего разрыв сухожилия вызван его износом. Чем выше нагрузка, чем больше вероятность полного разрыва. Существует несколько видов разрыва сухожилия:

  • Надрыв – это неполное повреждение мягких тканей.
  • Полный разрыв – это разделение мягких тканей на две части. В большинстве случаев сухожилия отрываются от места крепления к головке плечевой кости.
  • Разрыв вращающей манжеты — разрыв сухожилия.

Острый разрыв

Падение на вытянутую руку или резкое поднятие тяжестей ведет к разрыву ротаторной манжеты плеча. Подобная травма может сопутствовать другим повреждениям, такими как: перелом ключицы или вывих плечевого сустава.

Дегенеративный разрыв

Причиной большинства разрывов — это возрастные изменения сухожилия.   Чаще всего разрыв вращающей манжеты происходит в доминантной руке.Если у вас есть дегенеративный разрыв одного плечевого сустава, то велика вероятность разрыва вращающей манжеты другого сустава.  Факторы, влияющие на дегенеративный разрыв ротаторной манжеты плечевого сустава.

Механизм развития

Плечевой сустав обладает шарообразную форму, что обеспечивает значительный объем движений. Он состоит из суставной впадины, образованной ключицей и акромионом. Головка плечевой кости, имеющая шарообразную форму, находится в суставной впадине. За счет сокращения мышечных структур, сухожилия которых прикреплены к бугорку плечевой кости, осуществляется движение руки в любых направлениях.Увеличение стабильности сустава с предотвращением его вывиха обеспечивается наличием хрящевых губ (увеличивают глубину суставной впадины), капсулы, связочного аппарата, а также вращательной (ротаторной) мышечной манжеты.

Она представлена надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышцами, а также их сухожилиями. .

Травматизация (растягивание, разрыв волокон) одной или нескольких мышц нарушает стабильность плечевого сустава.

Причины

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава – полиэтиологическое состояние, развитие которого возможно под действием нескольких провоцирующих факторов. В их числе:

  • Острая травма, являющаяся результатом воздействия чрезмерной механической силы и приводящая к полному (вывих) или частичному (подвывих) выходу головки плечевой кости из суставной впадины с растяжением или разрывом сухожилий, мышц.
  • Хроническая травматизация соединительнотканных структур или мышечных волокон на фоне систематических нагрузок и выполнения однотипных движений рукой. Данная причина чаще всего реализуется у спортсменов, которые занимаются толканием ядра, метанием копья, греблей, тяжелой атлетикой, теннисом. Также хроническая травматизация имеет место у представителей некоторых профессий, деятельность которых связана с однотипными движениями руки, поднятой вверх (учителя, пишущие мелом, маляры, штукатуры).
  • Врожденное или приобретенное изменение анатомического соотношения различных структур плечевого сустава, приводящее к повышению нагрузки на связочный аппарат, капсулу и мышцы.
  • Снижение прочности связочного аппарата, которое имеет наследственное происхождение, реализующееся на генетическом уровне (снижение количества коллагеновых волокон в соединительной ткани).
  • Развитие дегенеративно-дистрофических процессов, приводящих к ослаблению различных структур сустава вследствие возрастной инволюции, недостаточного кровоснабжения. Они провоцируют патологию связок, которая называется тенопатия.

Выяснение провоцирующих факторов, из-за которых произошло повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава, требуется для профилактики данного нарушения анатомической целостности в будущем.

Разновидности

В зависимости от характера и степени тяжести повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава разделяется на два основных вида, к которым относятся:

  • Полное нарушение анатомической целостности, которое распространяется на все слои манжеты.
  • Частичное нарушение анатомической целостности, при котором затрагиваются только отдельные слои манжеты.

Исходя из длительности патологического состояния, повреждение ротаторной манжеты бывает свежим и застарелым. Застарелым оно считается, если с момента нарушения целостности прошло более полугода, при этом терапевтические мероприятия не проводились. Также данное патологическое состояние разделяется на 2 вида по этиологическому принципу – травматическое (результат перенесенной травмы) и дегенеративно-дистрофическое повреждение ротаторной манжеты плеча.Лечение подбирается врачом с обязательным учетом данной классификации после проведенной объективной диагностики. .Отдельно выделяется парциальное повреждение ротаторной манжеты, которое представляет собой выраженное нарушение анатомической целостности, развивающееся вследствие чрезмерного отведения руки вверх и назад.

Повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава – симптомы

Клинические проявления являются достаточно характерными. Они позволяют заподозрить наличие патологического состояния и включают боль, ограничение подвижности.После перенесенной травмы появляется резкая интенсивная боль. Разрыв всех слоев манжеты сопровождается резким ограничением движений верхней конечности, вплоть до его полного отсутствия.В случае систематического повышения нагрузки на плечо или развития дегенеративно-дистрофических процессов чаще развивается частичное нарушение целостности, сопровождающееся постепенным появлением и усилением болевых ощущений, особенно при попытке отведения руки в сторону и ее поднятия вверх. Также постепенно ограничивается объем движений. Выраженность таких проявлений зависит от степени нарушения анатомической целостности структур плечевого сустава.

Повреждение сухожилий ротаторной манжеты плеча часто сопровождается снижением стабильности сустава, что может стать причиной развития привычного вывиха.

Повреждение мышц ротаторной манжеты является причиной развития слабости при попытке движений рукой в плечевом суставе.Такие клинические проявления, болевой синдром и ограничение движений значительно снижают качество жизни человека и заставляют обратиться к врачу за специализированной медицинской помощью.

Диагностика и лечение при разрыве ротаторной манжеты плечевого сустава

Достоверное определение локализации, а также степени выраженности нарушения анатомической целостности мышц, связок и сухожилий сустава проводится при помощи дополнительной объективной диагностики. Она включает несколько наиболее распространенных методик визуализации внутренних структур, к которым относится рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, УЗИ, артроскопия.

  1. Выбор методики диагностического исследования проводится врачом на основании клинического обследования (включает опрос, осмотр пациента, выполнение диагностических тестов), а также технических возможностей медицинского учреждения, его обеспечения необходимым оборудованием для выполнения диагностических процедур.
  2. Для постановки диагноза врач расспрашивает пациента о жалобах больного, обстоятельствах получения травмы, о том, беспокоило ли ранее плечо, проводит последовательный осмотр, включающий специфические ортопедические тесты для оценки повреждения.
  3. В целях диагностики больного направляют на рентгенографию, УЗИ, МРТ или КТ сустава (по показаниям).

В остром периоде после разрыва ротаторной манжеты плечевого сустава лечение направлено на уменьшение болевого синдрома, снятие воспалительных явлений. Для этого назначаются противовоспалительная  терапия.Травмированную верхнюю конечность иммобилизируют (обездвиживают путем фиксации в повязке/брейсе), к поврежденной области прикладывают холод.Консервативная терапия возможна при незначительных повреждениях. Она длится 4–8 недель, включает прием противовоспалительных препаратов, комплекс физиотерапии и ЛФК.В некоторых случаях показано оперативное лечение:

  • полный или частичный разрывы вращательной манжеты, ограничивающие движения конечности;
  • частичный разрыв, вызывающий боль и ограничивающий движения;
  • состояния, при которых консервативные методы не приносят облегчения.

Чем раньше производится оперативное лечение, тем лучше ожидаемый результат.Суть операции заключается в восстановлении (сшивании) разорванного сухожилия. Если же произошел его отрыв от места фиксации, то выполняют шов с применением якорных фиксаторов (рассасывающихся и нерассасывающихся). Реконструкция сухожилия выполняется открытым или артроскопическим способами.После операции на 3–6 недель на оперированную конечность накладывают ортез (шину). В период реабилитации пациент выполняет специальные упражнения для разработки плечевого сустава под контролем реабилитолога в комплексе с фармакологическим противовоспалительным и физиолечением.

Полное восстановление после разрыва ротаторной манжеты плечевого сустава наступает не ранее, чем через 6 месяцев. По окончании реабилитации спортсмен проходит тестирование на аппаратах с обратной биологической связью, а также анализ в лаборатории движения для объективной оценки возможности пациента приступить к полноценному тренировочно-соревновательному процессу.

Диагностика и лечение при разрыве ротаторной манжеты плечевого сустава

Терапия патологического состояния является комплексной. Выбор терапевтических мероприятий врач проводит после объективной диагностики с определением локализации и характера нарушения анатомической целостности. Лечебные мероприятия могут быть консервативными и хирургическими, а также включают реабилитацию. . Обычно каждое направление лечения представляет собой этапы, которые проводятся последовательно. Сначала назначается консервативная терапия, затем при необходимости проводится хирургическое вмешательство, после которого выполняются реабилитационные мероприятия.

Консервативная терапия

Назначение консервативной терапии обычно возможно в случае, если был диагностировано частичное повреждение сухожилий ротаторной манжеты. Лечение включает использование нестероидных противовоспалительных, противоотечных лекарственных средств, хондропротекторов, витаминных препаратов, внутрисуставное введение тромбоцитарной массы.В случае длительного застарелого частичного нарушения анатомической целостности назначаются физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, грязевые ванны, электрофорез с лекарственными средствами).Обязательно ограничивается возможность выполнения пассивных или активных движений в плечевом суставе при помощи иммобилизации, которая включает тугую эластичную повязку или накладывание гипсового бинта.Консервативная терапия может быть подготовительным этапом перед проведением хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение заключается в реконструкции поврежденных связок, сухожилий и мышц. Операция может выполняться открытым доступом или при помощи артроскопии.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector